中医考研，此考点出题较多,题型也多样,主要考查综合分析能力和记忆能力。水肿以水湿为基本点，从困脾开始,再到水属肾,然后再用利水、健脾、温肾之法选药,这样下来,会更好地掌握此考点。
这一节水肿
考点四:水肿与鼓胀的鉴别诊断
考点击破
水肿主要为肺、脾、肾功能失调,水湿泛滥肌肤。其浮肿多从眼脸颜面开始,继则延及头面及肢体,或下肢先肿,后及全身,每见面色?白、腰酸倦怠等,水肿较甚者亦可伴见腹水。而鼓胀主要为肝、脾、肾受损,气、血、水互结于腹中,以腹部胀大为主,四肢肿不甚明显。晚期可出现肢体浮肿,每兼见面色青晦,面颈部有血痣赤缕,胁下癥积坚硬,腹皮青筋显露等。
考点点拨
此考点需要了解它们二者的主要特点,便不难鉴别。
考点五:水肿的预后转归及预防调摄
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1.预后转归 阳水易消,阴水难治。若水肿迁延日久,病情进展,阳损及阴,阴不制阳，肝阳上亢,则见眩晕;若肺脾肾功能衰退,水湿之邪凌心犯肺,可变生心悸、喘脱之重证。若肾阳虚衰,真阴耗竭,可见小便点滴或闭塞不通,则可转化成癃闭。病至后期,正气衰微,水湿浊毒内闭,弥漫三焦,可转变为关格。
2.预防调摄 ①避免风邪外袭。②防止水湿外侵。③注意调摄饮食。④保持皮肤清洁,避免抓破皮肤。⑤劳逸结合,调畅情志。
考点点拨
水肿若失治误治或正气虚弱,常生变证,所以预防调护也非常重要,演变的病证应重点记忆。
考点六:水肿的临证备要
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1.攻下逐水法的应用 攻下逐水法是治疗阳水的一种方法,即《内经》“去菀陈莝”之意,使用该法,宜抓住时机,以逐水为急,使水邪从大小便而去,可用十枣汤治疗,但应中病即止,以免过用伤正。待水肿消退后,即行调补脾胃,以善其后。病至后期,脾肾两亏而水肿甚者,峻下逐水药应慎用。
2.活血化瘀利水法的应用 水与血生理上皆属于阴,相互倚行,互宅互生。病理状态下,水病可致血瘀,瘀血可致水肿。水肿日久,水湿停积,一则久病入络,气机不利,血流不畅,成为瘀血,二则脏腑阳气受损,血失温运而滞留。对于此类水肿,单纯采用发汗、利水、行气、温阳之法,往往水肿难除,如化瘀得当,则水肿自消。
3.水肿各种严重变证的治疗 水肿诸型,久治不愈,或误治失治,都可发展成脾肾衰败,或湿浊蕴结不泄,气机逆乱的各种严重变证,若不及时救治,均可危及生命。临证应不失时机,力挽危局。
水肿的严重变证主要有:
①水毒内阻,胃失和降:症见神昏嗜睡,泛恶呕吐,口有尿味,不思纳食,小便短少,甚或二便不通,舌苔浊腻,脉细数。治宜通腑泄浊,和胃降逆,方用黄连温胆汤加大黄、石菖蒲。
②水凌心肺,阳气衰微:症见心悸胸闷,喘促难卧,咳吐清涎,手足肿甚,舌淡胖,脉沉细而数。治宜通阳泄浊,温振心阳,方用真武汤合黑锡丹。
③虚风扰动,神明不守:症见头晕头痛,步履飘浮,肢体微颤,舌质红,少苔,脉细数。治宜息风潜阳,补元固本,方用大补元煎合羚角钩藤汤。
④邪毒内闭,元神涣散:本证多由各型阴水迁延不愈发展而来。症见神昏肢冷,面色晦滞,泛恶口臭,二便不通,肌衄牙宣,舌红绛,苔焦黄,脉细数。治宜清热解毒,通窍泄浊,方用安宫牛黄丸或紫雪口服,大黄煎液保留灌肠。
考点点拨
此考点为2017年新增考点,需要掌握水肿的严重变证:①水毒内阻,胃失和降②水凌心肺, 阳气衰微。③虚风扰动,神明不守。④邪毒内闭,元神涣散。有可能会出考题。
真枪实练
1.（单选）腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面、下肢浮肿,脘腹痞闷,得热稍舒,身困怯寒 ,便溏尿少,舌苔白腻,脉缓者,证属（）眼睑浮肿,延及全身,小便不利,身发疮痍,甚至溃烂,恶风发热,舌红苔薄黄，脉滑数者,证属（）
A.气滞湿阻
B.寒湿困脾
C.湿热蕴结
D.湿毒浸淫
E.脾虚湿困
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答案与解析:B、D。前者以腹部胀大为主,可判断为鼓胀;脘腹痞闷、得热稍舒，身困怯寒 ,便溏尿少, 舌苔白腻、脉缓皆为寒湿困脾的表现。后者以眼睑浮肿、延及全身为主,可判断为水肿之阳水;身发疮痍、甚至溃烂、恶风发热、舌红苔薄黄、脉滑数皆为疮毒内陷脾肺，肺失通调,脾失转输,水湿内停的表现。
2.（多选）水肿后期可演变为
A.癃闭
B.虚劳
C.心悸
D.淋证
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答案与解析:ABC。水肿的病理变化主要在肺、脾、肾,水肿日久,反复不愈,病程缠绵。正气日衰,肾阳久惫,阳损及阴可以导致癃闭、虚劳、心悸。
3.（多选）水湿浸渍之水肿的症状是
A.全身水肿,按之没指
B.神倦肢冷
C身体困重
D.胸闷纳呆
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答案与解析:ACD。水湿浸渍之水肿的症状是:全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少，身体困重，胸闷纳呆,泛恶,苔白膩,脉沉缓。起病缓慢,病程较长。
4.（单选）患者水肿十年,反复发作,日轻夜重,下肢肿甚,腰膝酸软,畏寒肢冷,呼吸急促,张口抬肩,舌淡胖有齿痕,脉沉细甚佳治疗除利水外,还应
A.温肾健脾
B.滋阴固肾
C.温肺散寒
D.温阳化瘀
E.温肾纳气
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答案与解析:E。此症属水肿之阴水,肾阳虚衰,肾不纳气,当以温肾纳气治疗。
5.（单选）水肿证见湿热久羁,化燥伤阴,治宜选用
A.猪苓汤
B.知柏地黄丸
C.五皮饮
D.滋肾通关丸
E.大补阴丸
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答案与解析:A。水肿证见湿热久羁,化燥伤阴,选用猪苓汤,方中猪苓、茯苓、泽泻、滑石清利水邪,阿胶滋养阴血,共奏滋阴清热利水之功。
6.（单选）患者水肿8年,未进行系统治疗,出现心悸,喘咳,不能平卧,小便不利,下肢浮肿,畏寒肢冷,舌淡,苔水滑,脉弦滑。其病机是
A.心脾两虚,血不养心
B.肺气不足,通调失司
C.脾气虚弱,健运失司
D.阳虚水泛,水气凌心
E.心阳不足,心失温养
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答案与解析:D。肾阳虚衰,不能治水,水邪内停,上凌于心故见心悸,喘咳,不能平卧。水液内停故见小便不利,下肢浮肿。阳气不达四末,故畏寒肢冷。舌淡,苔水滑,脉弦滑皆是阳虚水泛,水气凌心之征,可选真武汤治疗。
7.（单选）麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮治疗水肿的证候是
A.泛滥
B.湿毒浸淫
C.水湿浸渍
D.湿热壅盛
E.脾阳虚衰
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答案与解析:B。麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮治疗水肿的证候是湿毒漫淫,为疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停，故当用两方宣肺解毒，利湿消肿。
8.（单选）水肿日久,经一般常法治疗不效者,可参合下列何法
A.泻肺行水
B.攻下逐水
C.活血化瘀
D.补益气血
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答案与解析:C。水肿日久,经一般常法治疗无效宜采用活血化瘀之法,取血行水亦行之意。
9.（多选）治疗水湿浸渍所致的水肿,宜用
A.实脾饮
B.五皮散
C.猪苓汤
D.胃苓汤
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答案与解析:BD。此证是由于水湿困脾，脾失健运，水湿泛于肌肤而发为水肿，重点在“湿”，治湿当用五皮散合胃苓汤健脾化湿、通阳利水。
10.面色萎黄,遍体浮肿,晨起头面肿甚动则下肢肿甚,疲乏无力,便溏,舌苔薄 ,脉软弱者。治疗宜用
A.济生肾气丸
B.防己黄芪汤
C.附子理中丸
D.参苓白术散
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答案与解析:D。上述症状皆由脾气虚弱,气失舒展,不能运化水湿所致,治宜益气健脾,行气化湿，不宜分利伤气，可用参苓白术散加减。